Виктор Косс

Комплексная методика нейробиомеханической диагностики функциональных ортопедо-неврологических нарушений спортсменов как средство профилактики травматизма.

Аннотация. Использование комплексного и системного подхода в диагностике нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы у спортсменов различного уровня профессионализма позволяет повысить эффективность реабилитации, а главное – профилактировать спортивный травматизм за счёт разумного использования достоинств различных методов, среди которых: клинический осмотр, транскраниальная электромиография, накожная и стимуляционная электронейромиография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография сосудов, допплерография, изокинетическая динамометрия, динамометрия взаимодействия с опорой, биомеханический анализ техники двигательных действий. Порядок решения задач проводимой диагностики включал: жалобы, анамнез, первичное определение локализации травмы, проведение противовоспалительных и обезболивающих процедур, установление причины нарушений опорно-двигательного аппарата и установление причин «неслучайных» травм. Комплексная методика нейробиомеханической диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата спортсменов дает необходимую информацию для спортивного врача, ортопеда, невролога и нейрохирурга о возможности обойтись без операции и полностью восстановить функциональную активность методами консервативного лечения. Совмещение методов нейрофизиологии, неврологических обследований и биомеханики формирует максимально полную картину причин и следствий нарушения двигательной сферы человека. Особенности спортивной двигательной деятельности предполагают наличие регулярных повторных нагрузочных воздействий на организм, и при сформированной у спортсмена патогенетической двигательной программе выполнения спортивных двигательных действий возможно неоднократное возникновение повторяющихся травм. В связи с этим предлагаемая комплексная методика диагностики рекомендуется к включению в углубленное медицинское и этапное комплексное обследование спортсменов для профилактики «неслучайного» травматизма.

Введение. Анализ длительной практики спортивного врача на базе научно-медицинского центра «Софиатрия» показал, что при довольно частых обращениях спортсменов с жалобами на боли в шее, спине, ноге или суставе, после проведения соответствующего лечения со стороны неврологии и травматологии эти пациенты вскоре обращались повторно с теми же жалобами. Обычно период повторного обращения таких спортсменов составлял 3-7 дней – срок, когда действие от обезболивающих и противовоспалительных процедур и препаратов прекращался. Тем самым, данная категория пациентов требовала особого внимания, поскольку традиционное лечение многим спортсменам не помогало даже при выявлении изменений на МРТ или УЗИ. Очень часто, к сожалению, эффект от лечения был либо кратковременным, либо вообще не наступал, при этом на МРТ и электромиографии мы не могли найти закономерной патогенетической картины между жалобами и исследованиями. Как правило, боли носили склеротомный характер и не являлись следствием воздействия на невральные структуры, что говорит о миофасциальном синдроме, а значит об ортопедо-неврологической этиологии с биомеханическими изменениями стереотипов движений.

Длительное наблюдение за спортсменами, имевшими повторные обращения к врачу с идентичными жалобами, выявило проблему в особенностях их спортивной деятельности. Двигательную сферу спортсмена обычно составляют сложнокоординационные движения, имеющие частое микротравмирующее воздействие на ткани определенных участков тела (поясничный отдел, шейный отдел, суставы, паховая область). Повторное выполнение таких движений как за одну тренировку, так и на протяжении всей спортивной карьеры постепенно формирует патологически неправильный условный двигательный акт, что приводит к частой микротравматизации связки, хряща, капсулы, мышечной системы или сухожилия, и со временем вызывает локальную боль, что является поводом для обращения спортсмена к доктору. Как правило, изменив сложившиеся «стереотипы» движения, можно максимально снизить травмирующее воздействие, и, следовательно, избежать повторного обращения к доктору в будущем. Для достижения максимального эффекта в лечении спортивных травм, а также для успешного их предупреждения требуется комплексная методика диагностики двигательных нарушений с позиции нейрофизиологии и биомеханики. В состав методики комплексной диагностики входят: клинический осмотр невролога и ортопеда, транскраниальная электромиография, электронейромиография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография сосудов, допплерография, плантоскопия, изокинетическая динамометрия, динамометрия взаимодействия с опорой, биомеханический анализ техники двигательных действий.

Практические рекомендации. Использование комплексного подхода позволяет повысить эффективность реабилитации, лечения и профилактики травматизма за счёт разумного использования достоинств различных методов, которые в отдельности имеют свои ограничения [1, 12, 16]. Ввиду индивидуальных причин возникновения травм и особенностей протекания различных нарушений опорно-двигательного аппарата строго определенной последовательности применения различных методов нет, но при этом сложился некоторый порядок решения задач проводимой диагностики.

1. Первичное определение локализации травмы. По текущей симптоматике при помощи методов клинического осмотра, рентгена, УЗИ и МРТ выявляются нарушения анатомической целостности тканей и ограничение функции.

2. Проведение мобилизирующих, противоотечных, противовоспалительных процедур. В зависимости от характера травмы применяются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. При отсутствии очагов инфекции используются медикаментозные (блокады, капельницы, фармакопунктура), мануальные, рефлексотерапевтические (иглотерапия, электроиглотерапия), физиотерапевтические процедуры (лазер, УВТ, электромагнитная терапия, ЛФК, массаж, электромиостимуляция). Снятие отёков и острых воспалений позволяет воздействовать на патогенетическую цепочку травмы, а также применить последующие методы выяснения причины травмы.

3. Установление причины нарушений опорно-двигательного аппарата. Внешняя нагрузка может вызвать нарушения различных систем организма. Восстановление цепочки последовательных изменений в организме позволяет установить причину травмы в каждом конкретном случае. Нейрофизиологические тесты, такие как нейромиография, диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), помогают определить скорость распространения импульса от головного мозга через спинной мозг в корешки и к мышечной системе, наличие задержки импульса и участок, на котором она определяется, наличие излишнего напряжения в мышцах (триггерах), туннельного синдрома, перегрузки в отделах позвоночника. Ортопедический осмотр и тестирование опорно-двигательного аппарата, выявление патологии стопы, нарушение амортизационной функции, выявление статических деформаций [19,20]. Биомеханические тесты, такие как скоростно-силовые тесты на изокинетическом динамометре, дополняют картину нарушений опорно-двигательного аппарата объективными данными о функциональной асимметрии, вызванной причиной травмы.

Используя описанные методы, определяется первопричина травмирующего воздействия, следствием чего были вызваны соответствующие нарушения опорно-двигательного аппарата. На основе полученной информации определяется последовательность комплексного лечения для полного восстановления пораженных сегментов тела.

4. Установление причин «неслучайных» травм. Повторное обращение пациента с теми же жалобами указывает на закономерное патогенетическое воздействие на организм неустраненной причины травмирования опорно-двигательного аппарата. В спортивной практике такими причинами могут быть физические упражнения, многократно выполненные с превышением предельно допустимой нагрузки на ткани мышц, костей и суставов. В таких случаях травмы неизбежны, и крайне необходимо вовремя выявить причину травмирующего воздействия для предотвращения травмы, имеющей неслучайный характер. Для решения этой задачи применяются биомеханические методы исследования двигательных способностей спортсмена и техники спортивных двигательных действий: динамометрия односуставных движений и опорных реакций, кинематический анализ двигательных действий [4, 10, 11]. Использование этих методов позволяет выявить сформированную у спортсмена патогенетическую двигательную программу, реализация которой в повседневных двигательных действиях вызывает в сегментах тела локальные силы, превышающие предел прочности соответствующих биологических тканей.

4. Закрепление полученных результатов – 2 этап реабилитации. Сюда относятся методы лечебной физкультуры, массаж, банки, методы биологически-обратной связи (обучение навыкам саморегуляции, самоконтролю, концентрации и расслабления) и составление плана ОФП для устранения неправильных стереотипов движений и формирования гармоничных стереотипов движения, профилактирующих спортивный травматизм. Эти процедуры позволяют закрепить эффект от первого этапа реабилитации и профилактировать спортивные травмы на тренировках и соревнованиях.

Научное и опытное обоснование. В наших случаях нейрофизиологические тесты проводились, в основном, следующим образом. Для оценки состояния корешков спинного мозга проводили накожную и стимуляционную игольчатую электронейромиографию (ЭНМГ). Критерием поражения корешка при стимуляционной ЭНМГ было снижение амплитуды М-ответа (для каждого исследованного нерва существуют свои критерии нормы) и изменение (выпадение, демиелинизация, аксонопатия) F-волны. Признаками патологии при игольчатой ЭМГ была перестройка потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) по нейрогенному типу, что проявлялось повышением амплитуды регистрируемого ответа. Признаком патологических изменений при сегментарной ТМС было увеличение корешковой задержки. Поврежденный корешок локализовали исходя из оценки близлежащих сегментов по алгоритму Wilbourn A.J., Aminoff M.J. (1998) [3, 17].

Признаком аксонального поражения по данным стимуляционной ЭМГ являлось снижение амплитуды М-ответа пораженной мышцы. При этом с других мышц, которые были иннервированы тем же нервом, амплитуда М-ответа сохранялась в пределах нормальных значений, а скорость проведения по нерву не снижалась. Проведение по сенсорному нерву могло оставаться в пределах нормальных значений.

Скорость проведения по двигательным корешкам спинного мозга оценивали с помощью сегментарной магнитной стимуляции, вычисляя время корешковой задержки. Увеличение этого показателя свидетельствовало о демиелинизирующем процессе в корешке [17,18].

Ортопедический осмотр необходим для выявления врожденных и приобретенных патологических изменений опорно-двигательного аппарата, например, таких как диспластический синдром соединительной ткани, дисплазия суставов. Особое внимание во время ортопедического обследования необходимо уделять стопам, так как вся ортопедическая патология стоп напрямую связана со спортивным травматизмом опорно-двигательного аппарата [19,20]. Мануальное тестирование шейного отдела, а при необходимости и ультразвуковая допплерография сосудов шеи, применялось при проблемах, связанных со снижением мозгового кровотока по позвоночным артериям, что часто бывает при функциональных блоках в шейном отделе или в атлантозатылочном переходе.

Проведение противовоспалительных процедур перед выполнением биомеханических тестов было необходимо, прежде всего, для купирования болевого синдрома и профилактики прогрессирования воспалительного отека, а также для исключения влияния острой боли на результаты тестов.

Последовательность применения биомеханических тестов основывалась на статистике травм среди спортсменов [2, 13, 14]. Наиболее частыми причинами травм были отмечены: двигательная асимметрия [8, 9, 15] и неэффективная спортивная техника [6, 7].

Таким образом, применение изокинетического динамометра Biodex System было направлено на исследование моментов сил, развиваемых мышцами в парных суставах. Различия более 10% в скоростно-силовых возможностях мышц, обслуживающих парные суставы, указывало на наличие существенной асимметрии, требующей особого внимания и устранения посредством физической культуры [9]. Использование динамометрических платформ AMTI требовалось для установления ударных перегрузок во время взаимодействия с опорой при выполнении целостных многосуставных упражнений (прыжки, бег, ходьба) [5, 7]. Соотнесение пиков силы реакции опоры в различные фазы двигательного действия давало возможность определить некомпенсируемую чрезмерную нагрузку, являвшейся следствием патогенетической двигательной программы. А применение трёхмерного кинематического анализа с помощью оптико-электронного аппаратно-программного комплекса Qualisys позволяло выявлять травмоопасные элементы спортивной техники в соответствии с алгоритмом модифицированного подхода [4].

Заключение. Комплексная методика нейробиомеханической диагностики функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата и нервной системы у спортсменов дает необходимую информацию для врача спортивной медицины, ортопеда, невролога и нейрохирурга о возможности выбрать алгоритм лечения и реабилитации, и, зачастую, обойтись без операции и полностью восстановить функциональную активность методами консервативного комплексного лечения. Совмещение методов неврологии и биомеханики формирует максимально полную картину причин и следствий нарушений двигательной сферы человека. Особенности спортивной двигательной деятельности предполагают наличие регулярных повторных нагрузочных воздействий на организм, и при сформированной у спортсмена патогенетической двигательной программе выполнения спортивных двигательных действий возможно неоднократное возникновение повторяющихся травм. В связи с этим предлагаемая комплексная методика диагностики рекомендуется к включению в углубленное медицинское и этапное комплексное обследование спортсменов для профилактики «неслучайного» травматизма.

Литература

Medvedev V.G. Modificated integrative approach to the study of sport movement technique for pedagogical researches / V.G. Medvedev // Publication of scientific abstracts. The XI Annual International Conference for Students and Young Researchers “Modern University Sport Science”, RSUPESY&T. – M., 2017. – P. 201-205.
Ostrovenko D.A., Medvedev V.G. Pedagogical approaches of reducing injuries rate in BMX-racing / D.A. Ostrovenko, V.G. Medvedev // Proceedings of XIII International Scientific and Practical Conference of Students and Young Scientists “Modern University Sport Science”, RSUPESY&T. – M., 2019. – P. 196-198.
Wilbourn A.J., Aminoff M.J. AAEM minimonograph 32: the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies. American Association of Electrodiagnostic Medicine // Muscle Nerve. – 1998. – No. 21(12). – P. 1612-1631.
Медведев В.Г. Алгоритм педагогических исследований техники спортивных двигательных действий / В.Г. Медведев // Вестник педагогики физической культуры и спорта. – 2018. – № 1. – С. 5-16.
Медведев В.Г. Антропоморфная мехатроника для спорта и медицины / В.Г. Медведев // Российский журнал биомеханики. – 2020. – Т. 24. – № 2. – С. 232-242.
Медведев В.Г. Категория «техника» в понятийном аппарате теории спорта и физического воспитания / В.Г. Медведев // Антропные образовательные технологии в сфере физической культуры: сборник статей по материалам IV Всероссийской научно-практической конференции (15 марта 2018 г.). – Н. Новгород: Мининский университет, 2018. – Т. II. – 2018. – С. 276-281.
Медведев В.Г. Контроль динамических характеристик прыжковых упражнений у баскетболистов высокой квалификации / В.Г. Медведев // Актуальные проблемы биохимии и биоэнергетики спорта XXI века: материалы Всероссийской научной заочной конференции (Москва, 10-12 апреля 2018 г.) / под общ. ред. Р.В. Тамбовцевой и др. – М.: РГУФКСМиТ (ГЦОЛИФК), 2018. – С. 84-90.
Медведев В.Г. Латеральная асимметрия при выполнении маневрирования с шайбой в хоккее на льду / В.Г. Медведев, А.П. Давыдов // Актуальные проблемы биохимии и биоэнергетики спорта XXI века: материалы Всероссийской научно-практической интернет-конференции 25-26 апреля 2016 г. / под общ. ред. Р.В. Тамбовцевой и др. – Москва: Изд-во РГУФКСМиТ (ГЦОЛИФК), 2016. – С. 75-80.
Медведев В.Г. Локальная асимметрия у спортсменов: гольф / В.Г. Медведев // Актуальные проблемы биохимии и биоэнергетики спорта XXI века: материалы Всероссийской научной заочной конференции (Москва, 10-12 апреля 2018 г.) / под общ. ред. Р.В. Тамбовцевой и др. – М.: РГУФКСМиТ (ГЦОЛИФК), 2018. – С. 211-216.
Медведев В.Г. Методология исследования двигательных действий в педагогической биомеханике / В.Г. Медведев // Университетский спорт: здоровье и процветание нации : материалы VIII международной научной конференции студентов и молодых ученых (20-21 апреля 2018 г., Улан-Батор, Монголия). – Улан-Батор, 2018. – С. 150-153.
Медведев В.Г. Методы исследования техники двигательных действий в педагогической и спортивной биомеханике / В.Г. Медведев // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции по спортивной науке. – М.: ГКУ «ЦСТиСК» Москомспорта, 2018. – С. 6-10.
Медведев В.Г. Модификация интегративного подхода к изучению и оценке техники двигательных действий в педагогических исследованиях / В.Г. Медведев // Антропные образовательные технологии в сфере физической культуры: сборник статей по материалам IV Всероссийской научно-практической конференции (15 марта 2018 г.). – Н. Новгород: Мининский университет, 2018. – Т. II. – 2018. – С. 295-298.
Медведев В.Г. Травматизм в ВМХ-Race // В.Г. Медведев, А.С. Дышаков // Экстремальная деятельность человека. – 2015. – №2 (35). – С. 75-78.
Островенко Д.А. Организационно-педагогические подходы к снижению травматизма в BMX-racing / Д.А. Островенко, В.Г. Медведев // Биомеханика двигательных действий и биомеханический контроль в спорте : материалы V Всероссийской с международным участием научно-практической конференции, 23-24 ноября 2017 г./ РГУФКСМиТ, МГАФК ; ред.-сост. А.Н. Фураев. – М.: Малаховка, 2017. – С. 84-90.
Шалманов А.А. Асимметрия в движениях тяжелоатлетов при выполнении классических упражнений во время соревнований / А.А. Шалманов, В.Ф. Скотников, В.Г. Медведев // Биомеханика двигательных действий и биомеханический контроль в спорте: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Малаховка, МГАФК. – 2014. – С. 144-148.
Шалманов А.А. Методы исследования двигательных действий и технического мастерства спортсменов в спортивной биомеханике / А.А. Шалманов, Е.А. Лукунина, В.Г. Медведев // Наука о спорте: Энциклопедия систем жизнеобеспечения. – Изд-во ЮНЕСКО. – 2011. – С. 165-178.
Косс В.В. Опыт применения химотрипсина и средств восстановительного лечения при секвестрированных межпозвонковых грыжах поясничного отдела позвоночника / Косс В.В., Мануковский В.А., Яворский А.Б., Синкин М.В., Тихомиров И.В. // Журнал «Терапевт» №12 (131).- 2017. – С. 18-26.
Косс В.В. Болезнь лучше предотвратить, чем лечить / Косс В.В. // Мир Дзюдо май-июнь – 2019. – С.76-77.